새로운 출발을 준비하며... (담도암/재발 관련 최신 자료 연구)

재발성 담도암의 최신 치료 전략: 췌십이지장절제술 및 보조 항암요법 후 골반 전이에 대한 심층 분석 보고서

서론: 재발성 담도암, 새로운 치료 패러다임의 시작

본 보고서는 3기 담도암 진단 후 췌십이지장절제술(Whipple procedure) 및 카페시타빈(Capecitabine, 상품명: 젤로다) 보조 항암요법을 시행 받았으나, 골반 부위에 원격 전이성 재발이 확인된 환자의 현 상황에 대한 심층적인 분석과 최신 치료 전략을 제공하기 위해 작성되었습니다. 이러한 임상적 상황은 치료의 목표가 근치적 절제에서 전신적 질병 통제 및 삶의 질 유지로 전환되는 중요한 변곡점입니다.1

과거 담도암은 치료 옵션이 매우 제한적인 예후가 불량한 암으로 인식되었습니다. 그러나 최근 3-5년간의 눈부신 의학 발전, 특히 면역항암제와 정밀의료 기반 표적치료제의 등장은 담도암 치료의 패러다임을 근본적으로 바꾸고 있습니다.5 더 이상 모든 환자에게 동일한 치료를 적용하는 시대는 지났으며, 이제는 종양내과, 방사선종양학과, 영상의학과, 병리과, 유전 상담, 영양 및 정신건강 전문가 등이 참여하는 다학제적 접근을 통해 환자 개개인의 종양 생물학적 특성과 전신 상태, 그리고 삶의 가치에 기반한 최적의 맞춤형 치료 계획을 수립하는 것이 표준으로 자리 잡고 있습니다.7

본 보고서는 현재의 표준 치료법부터 시작하여, 정밀의료의 핵심인 분자유전학적 검사의 중요성, 이를 통해 선택 가능한 다양한 표적치료제, 소수 전이 병변에 대한 국소 치료법, 그리고 치료 과정에서 삶의 질을 유지하기 위한 통합적 지지 요법과 미래의 치료 가능성을 제시하는 임상시험 정보까지, 최신 의학 연구와 글로벌 가이드라인에 근거하여 심도 깊게 다룰 것입니다. 이를 통해 환자와 가족이 의료진과 함께 최선의 치료 결정을 내리는 데 필요한 깊이 있는 정보를 제공하고자 합니다.

1부: 재발/전이성 담도암의 새로운 1차 표준 치료

TOPAZ-1과 KEYNOTE-966 임상시험: 면역항암화학요법 시대의 개막

지난 10년 이상 진행성 담도암의 1차 표준 치료는 젬시타빈(Gemcitabine)과 시스플라틴(Cisplatin) 병용요법(이하 GemCis)이 유일한 선택지였습니다.10 그러나 두 건의 기념비적인 3상 임상시험인 TOPAZ-1과 KEYNOTE-966은 이 표준을 완전히 바꾸어 놓았습니다. 이 연구들은 기존 GemCis 요법에 면역관문억제제(Immune Checkpoint Inhibitor, ICI)를 추가함으로써 생존율을 유의미하게 향상시켰음을 입증했습니다.5 이로써, 재발/전이성 담도암의 1차 치료는 면역항암화학요법의 시대로 진입했습니다.

TOPAZ-1 임상시험 심층 분석: 더발루맙(임핀지) + GemCis 병용요법

• 작용 기전: 더발루맙(Durvalumab, 상품명: 임핀지)은 PD-L1 단백질을 표적하는 인간 단일클론항체입니다. 암세포는 종종 PD-L1을 발현하여 면역세포(T세포)의 PD-1 수용체와 결합함으로써 면역 감시를 회피합니다. 더발루맙은 이 결합을 차단하여 T세포가 암세포를 다시 인식하고 공격하도록 면역 시스템의 브레이크를 해제하는 역할을 합니다. 여기에 기존 항암제인 GemCis가 암세포를 파괴하며 종양 항원을 방출하는 '면역원성 세포 사멸(Immunogenic Cell Death)'을 유도하면, 면역 체계가 종양을 더 효과적으로 인지하게 되어 시너지 효과를 발휘하는 것으로 여겨집니다.12
• 연구 설계 및 환자군: TOPAZ-1은 전 세계 17개국 105개 기관에서 진행된 대규모, 무작위, 이중맹검, 위약-대조 3상 임상시험으로, 이전에 치료받지 않은 절제 불가능 또는 전이성 담도암 환자 685명을 대상으로 했습니다.10 현재 환자의 상황과 직접적으로 관련된 중요한 점은, 이 연구에 근치적 수술 또는 보조 항암요법 종료 후 6개월이 지나 재발한 환자군이 포함되었다는 것입니다.14 따라서 보조 항암요법 후 골반에 원격 전이가 발생한 현 상황은 TOPAZ-1 연구 결과를 직접 적용할 수 있는 적응증에 해당합니다.
• 치료 효과 - "롱테일(Long-tail)" 효과의 발견:

• 전체 생존기간(Overall Survival, OS) 중앙값: 초기 발표에서 더발루맙 병용군은 12.8개월의 OS 중앙값을 보여 위약군(GemCis 단독)의 11.5개월 대비 통계적으로 유의미한 향상을 보였습니다 (위험비 0.80; p=0.021).10
• 장기 생존율의 중요성: 면역항암제의 진정한 가치는 장기 추적 관찰 데이터에서 드러납니다. 2024년 유럽종양학회 소화기암 심포지엄(ESMO GI 2024)에서 발표된 3년 추적 관찰 결과(추적기간 중앙값 41.3개월)는 이러한 장점을 명확히 보여주었습니다. 36개월 시점의 생존율은 더발루맙 병용군에서 14.6%로, 위약군의 6.9%에 비해 두 배 이상 높았습니다.16 이는 생존 곡선에서 일부 환자들이 매우 장기간 질병이 조절되는 '롱테일' 효과가 나타남을 시사하며, 이는 기존 항암화학요법에서는 거의 볼 수 없었던 현상입니다.5 이는 일부 환자에서 '기능적 완치(functional cure)'의 가능성까지 제시하는 매우 고무적인 결과입니다.
• 무진행 생존기간(Progression-Free Survival, PFS): 더발루맙 병용군은 PFS 중앙값 또한 7.2개월로 위약군의 5.7개월에 비해 유의하게 개선시켰습니다 (HR 0.75; p=0.001).10

• 하위 그룹 분석: OS 개선 효과는 원발암 위치(간내, 간외, 담낭암)나 질병 상태(초기부터 절제 불가능 vs. 재발성) 등 대부분의 하위 그룹에서 일관되게 나타났습니다.23 특히 아시아인 환자군에서 더 큰 혜택을 보이는 경향이 관찰되어(HR 0.67), 한국인 환자에게 더욱 의미 있는 데이터라 할 수 있습니다.13

KEYNOTE-966 임상시험과의 비교: 펨브롤리주맙(키트루다) + GemCis

KEYNOTE-966 연구 역시 펨브롤리주맙(Pembrolizumab, 상품명: 키트루다)을 GemCis에 추가했을 때 OS 중앙값이 12.7개월로, 위약군의 10.9개월에 비해 유의한 개선을 보여주며(HR 0.83), 면역항암화학요법의 우수성을 재확인했습니다.5 범아시아 ESMO 가이드라인(Pan-Asian adapted ESMO guideline)에서는 두 요법 모두 비슷한 임상적 혜택을 제공한다고 평가하며, 더발루맙과 펨브롤리주맙 병용요법 모두를 최고 수준의 근거(I, A)로 표준 치료로 권고하고 있습니다.27

안전성 및 부작용 관리

더발루맙 추가가 기존 항암화학요법의 독성을 크게 증가시키지는 않았습니다. 3등급 이상의 중증 부작용 발생률은 두 군에서 비슷했으며(약 75.7% vs. 77.8%), 3년 장기 추적 데이터에서도 새로운 안전성 문제는 발견되지 않았습니다.10 주요 부작용은 호중구 감소증, 빈혈 등 항암화학요법과 관련된 혈액학적 독성이며, 면역 관련 부작용(immune-related Adverse Events, irAEs)은 발생 가능하지만 대부분 관리 가능한 수준입니다.29

국내 현황 및 급여 적용

TOPAZ-1 연구는 서울대학교병원 오도연 교수가 제1저자로 참여하는 등 국내 연구진의 기여가 컸으며, 다수의 한국인 환자 데이터가 포함되어 국내 임상 현장에 직접적인 시사점을 줍니다.11 국내외 리얼월드 데이터에서도 더발루맙 병용요법의 효과와 안전성이 일관되게 확인되고 있습니다.32

현재 국내에서는 펨브롤리주맙(키트루다)이 GemCis와의 병용요법으로 담도암 1차 치료에 허가 및 급여 적용되고 있습니다.38 더발루맙(임핀지) 역시 허가는 되었으나 급여 등재 여부는 변동될 수 있으므로, 치료 시작 전 반드시 의료진 및 건강보험심사평가원(HIRA)을 통해 최신 정보를 확인해야 합니다. TOPAZ-1 연구의 강력한 데이터, 특히 아시아인에서의 우월한 결과는 더발루맙 사용의 충분한 근거가 됩니다.31

이러한 연구 결과들은 중요한 시사점을 가집니다. 첫째, 재발/전이성 담도암의 1차 치료 결정은 '면역항암제를 사용할 것인가'가 아니라 '어떤 면역항암제를 사용할 것인가'의 문제로 전환되었습니다. 둘째, '롱테일' 효과는 비록 소수일지라도 일부 환자에게 장기 생존, 즉 기능적 완치의 희망을 제시합니다. 이는 환자와 가족에게 매우 중요한 희망의 메시지입니다. 셋째, 환자의 이전 보조 항암요법(카페시타빈) 이력은 새로운 표준 치료인 면역항암화학요법을 받는 데 장애가 되지 않는다는 점이 임상시험 설계를 통해 명확히 확인되었습니다.

항목	TOPAZ-1 (더발루맙)	KEYNOTE-966 (펨브롤리주맙)
치료 약물	더발루맙 + 젬시타빈/시스플라틴	펨브롤리주맙 + 젬시타빈/시스플라틴
OS 중앙값	12.8개월 (대조군 11.5개월)	12.7개월 (대조군 10.9개월)
OS 위험비(HR)	0.80 (p=0.021)	0.83 (p=0.0034)
PFS 중앙값	7.2개월 (대조군 5.7개월)	6.5개월 (대조군 5.6개월)
PFS 위험비(HR)	0.75 (p=0.001)	0.86
3년 생존율	14.6% (대조군 6.9%)	데이터 미발표
주요 가이드라인	NCCN, ESMO, Pan-Asian ESMO 모두 최고 수준 권고 7	NCCN, ESMO, Pan-Asian ESMO 모두 최고 수준 권고 5
국내 급여 현황	허가 완료, 급여 등재 확인 필요	급여 적용 중 38

2부: 현대 치료의 초석 - 포괄적 분자유전학적 검사

차세대 염기서열 분석(NGS)의 필수성

차세대 염기서열 분석(Next-Generation Sequencing, NGS)은 한 번의 검사로 종양 조직의 수백 개 유전자를 동시에 분석하여 암의 성장을 유발하는 특정 유전자 변이, 융합, 증폭 등을 찾아내는 혁신적인 기술입니다.8 과거에는 담도암을 단일 질환으로 간주하고 획일적인 치료를 적용했지만, NGS 기술의 발전으로 이제는 각각 다른 유전적 특징을 가진 여러 아형의 집합체로 이해하게 되었습니다.5

이러한 분자유전학적 프로파일링은 단순히 학문적 호기심을 넘어, 환자의 전체 치료 경로를 결정하는 핵심적인 과정이 되었습니다. NGS 검사 결과는 1차 치료 실패 후 어떤 2차, 3차 치료를 선택할지 결정하는 가장 중요한 이정표 역할을 합니다. 표적치료제라는 강력한 무기는 오직 해당 '표적'이 발견된 환자에게만 사용할 수 있기 때문입니다.

따라서 미국종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO), 대한종양내과학회(KSMO) 등 국내외 주요 가이드라인은 진행성 담도암 환자에게 진단 시점 또는 1차 치료 시작 전후에 포괄적인 분자유전학적 검사(NGS)를 시행할 것을 강력히 권고하고 있습니다.7 검사를 1차 치료 실패 시점까지 미루는 것은 귀중한 시간을 낭비하고 치료 기회를 놓치는 결과를 초래할 수 있습니다.

검사 시료는 종양 조직을 이용하는 것이 표준이지만, 조직 확보가 어렵거나 위험할 경우 혈액을 통해 순환 종양 DNA (circulating tumor DNA, ctDNA)를 분석하는 액체생검(liquid biopsy)도 유용한 대안이 될 수 있습니다. 특히 액체생검은 조직검사에서 놓칠 수 있는 FGFR2 융합 같은 특정 변이를 발견하는 데 상호보완적인 역할을 하기도 합니다.44

암은 치료 과정에서 진화합니다. 보조 항암요법을 이겨내고 재발한 골반의 전이 병변은 최초의 원발암과 다른 유전적 특성을 가질 수 있습니다. 따라서 가능하다면, 최초 수술 시 얻었던 원발암 조직이 아닌 새로 발생한 골반 전이 병변에서 조직을 채취하여 NGS 검사를 시행하는 것이 가장 정확한 현재의 종양 상태를 반영하고 최적의 치료 표적을 찾는 데 유리합니다.

담도암의 주요 표적 유전자 변이

NGS 검사를 통해 발견될 수 있는 주요 표적과 그 빈도는 다음과 같습니다. 이러한 표적의 발견은 환자의 예후를 평균적인 통계에서 벗어나게 할 수 있는 중요한 변수입니다. 실제 리얼월드 데이터 분석에 따르면, 표적에 맞는 치료를 받은 환자군은 그렇지 않은 환자군에 비해 전체 생존기간이 21.4개월로, 14.6-17.2개월에 비해 월등히 길었습니다.5 이는 NGS 검사 결과가 환자의 예후를 예측하는 가장 강력한 인자 중 하나임을 의미합니다.

바이오마커	담도암에서의 빈도	관련 표적치료제	주요 임상시험	가이드라인 권고 (NCCN)
HER2 증폭/과발현	~5-15%	자니다타맙 (Zanidatamab)	HERIZON-BTC-01	Category 2A 45
		트라스투주맙 데룩스테칸 (Enhertu)	DESTINY-PanTumor02	Category 2A 43
FGFR2 융합/재배열	~10-20% (간내담도암)	페미가티닙 (Pemigatinib)	FIGHT-202	Category 2A 9
		푸티바티닙 (Futibatinib)	FOENIX-CCA2	Category 2A 9
IDH1 변이	~20% (간내담도암)	이보시데닙 (Ivosidenib)	ClarIDHy	Category 1 9
BRAF V600E 변이	~5%	다브라페닙 + 트라메티닙	ROAR	Category 2A 6
KRAS G12C 변이	~1-3%	아다그라십 (Adagrasib)	KRYSTAL-1	Category 2A 9
NTRK 융합	<1%	라로트렉티닙, 엔트렉티닙	Various Basket Trials	Category 2A 6
RET 융합	<1%	셀퍼카티닙, 프랄세티닙	LIBRETTO-001, ARROW	Category 2A 9
MSI-H/dMMR	~1-3%	펨브롤리주맙, 도스탈리맙	KEYNOTE-158, GARNET	Category 2A/2B 9

3부: 정밀의료 - 2차 및 후속 치료 옵션으로서의 표적치료

1차 치료인 면역항암화학요법에 질병이 진행했을 경우, NGS 검사 결과는 다음 치료 단계를 결정하는 나침반이 됩니다. 표적 가능한 유전자 변이가 확인되었다면, 일반적인 세포독성 항암제보다 훨씬 높은 반응률과 개선된 생존 기간을 기대할 수 있는 표적치료제를 우선적으로 고려해야 합니다. 이는 2차 치료의 패러다임이 '정밀의료'와 '표준 항암치료' 두 갈래로 명확히 나뉘는 것을 의미합니다.

HER2 증폭/과발현 (IHC 3+) 표적 치료

• 자니다타맙 (Zanidatamab, 상품명: 지히라): 이 약물은 HER2 수용체의 서로 다른 두 부위에 동시에 결합하는 혁신적인 이중특이항체로, 기존 단일클론항체보다 강력한 항종양 효과를 유도합니다.45

• 임상 근거 (HERIZON-BTC-01): 이전에 치료받은 HER2 양성(IHC 3+) 담도암 환자에서 자니다타맙 단독요법은 41-52%에 달하는 높은 객관적 반응률(cORR)과 12.9-14.9개월의 인상적인 반응지속기간(DOR) 중앙값을 보였습니다.45 여러 차례 치료에 실패한 환자군에서 OS 중앙값이 15.5개월에 달한 것은 매우 고무적인 결과입니다.45
• 현황: 이러한 데이터를 바탕으로 2024년 11월 미국 FDA의 가속 승인을 받았으며 46, NCCN 가이드라인에 Category 2A로 등재되었습니다.45 국내에서는 베이진(BeiGene)사가 신속 허가를 추진 중입니다.51

• 트라스투주맙 데룩스테칸 (Trastuzumab Deruxtecan, 상품명: 엔허투): 이 약물은 HER2 표적 항체에 강력한 세포독성 항암제(토포이소머라제 억제제)를 링커로 연결한 항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC)입니다. 암세포에 선택적으로 고농도의 항암제를 전달하는 '유도 미사일'과 같은 역할을 합니다.52

• 임상 근거 (DESTINY-PanTumor02): 담도암을 포함한 여러 HER2 양성(IHC 3+) 고형암 환자군에서 엔허투는 51.4%의 cORR과 19.4개월의 DOR 중앙값을 기록했습니다.52
• 현황: 2024년 4월, 특정 암종에 국한되지 않는 '암종 불문(tumor-agnostic)' 치료제로 FDA 승인을 받았습니다.52 국내 담도암 환자에 대한 사용 가능 여부와 급여 기준은 확인이 필요합니다.53

HER2 양성 환자에서 두 약물 간의 직접 비교 데이터는 없지만, ADC인 엔허투는 골수억제와 같은 항암화학요법 관련 부작용이 있는 반면 55, 이중특이항체인 자니다타맙은 설사, 주입 관련 반응이 주된 부작용으로 나타나 45, 환자의 이전 치료 부작용과 전신 상태를 고려하여 약제를 선택하는 정밀한 논의가 필요합니다.

FGFR2 융합/재배열 표적 치료

• 페미가티닙 (Pemigatinib, 상품명: 페마자이레): 경구용 선택적 FGFR1-3 억제제입니다.

• 임상 근거 (FIGHT-202): FGFR2 융합 양성 담도암 환자에서 36-37%의 ORR과 9.1개월의 DOR 중앙값을 보였으며, OS 중앙값은 17.5개월이었습니다.56
• 현황: FDA 승인을 받았으며, 국내에서는 2024년 8월 HIRA 암질환심의위원회를 통과하여 급여 등재의 발판을 마련했습니다.59

• 푸티바티닙 (Futibatinib, 상품명: 리트고비): FGFR 수용체에 비가역적으로 결합하여 더 지속적인 억제 효과를 기대할 수 있는 경구용 FGFR1-4 억제제입니다.

• 임상 근거 (FOENIX-CCA2): 42%의 ORR, 9.7개월의 DOR 중앙값을 보였으며, 성숙된 데이터에서 PFS 중앙값 8.9개월, OS 중앙값 20.0개월이라는 우수한 성적을 기록했습니다.61
• 현황: FDA 승인을 받았으며, 일본에서는 급여 적용되고 있어 국내 도입 및 급여 적용이 기대됩니다.63

IDH1 변이 표적 치료

• 이보시데닙 (Ivosidenib, 상품명: 팁소보): 변이된 IDH1 효소를 억제하는 경구용 약물입니다.

• 임상 근거 (ClarIDHy): 위약 대비 PFS를 유의하게 개선시켰습니다 (2.7개월 vs 1.4개월; HR 0.37).64 위약군 환자의 70%가 이보시데닙으로 교차 투여했음에도 OS 중앙값이 10.3개월 대 7.5개월로 개선 경향을 보였고, 교차 투여를 보정한 분석에서는 OS 중앙값이 5.1개월로 나타나 이보시데닙의 뚜렷한 생존 이득을 확인시켜 주었습니다 (HR 0.49).65
• 현황: FDA 승인을 받았으며, 국내에서는 2024년 5월 급여 기준이 설정되어 IDH1 변이 환자에게 중요한 치료 옵션이 되었습니다.68

BRAF V600E 변이 표적 치료

• 다브라페닙 + 트라메티닙 (Dabrafenib + Trametinib): BRAF 억제제와 MEK 억제제 병용요법입니다.

• 임상 근거 (ROAR 바구니형 임상): 담도암 환자군(43명)에서 51%의 높은 ORR과 9.1개월의 PFS 중앙값, 13.5개월의 OS 중앙값을 보여 강력한 효과를 입증했습니다.70
• 현황: BRAF V600E 변이가 있는 고형암에 대해 암종 불문 치료제로 FDA 승인을 받았으며, NCCN 가이드라인에 포함되어 있습니다.6

KRAS G12C 변이 표적 치료

• 아다그라십 (Adagrasib, 상품명: 크라자티): KRAS G12C 변이를 선택적으로 억제하는 경구 약물입니다.

• 임상 근거 (KRYSTAL-1): 담도암 환자 12명에서 41.7%의 ORR, 8.6개월의 PFS 중앙값, 15.1개월의 OS 중앙값을 보여 난치성으로 알려진 KRAS 변이 암종에서 희망적인 결과를 제시했습니다.74
• 현황: NCCN 가이드라인에 Category 2A로 권고되며 9, 국내에서도 임상시험이 진행 중입니다.78

희귀 융합 유전자 (NTRK, RET, ROS1) 표적 치료

이러한 유전자 융합은 매우 드물지만, 발견될 경우 매우 효과적인 치료 기회를 제공합니다.

• NTRK 융합: 라로트렉티닙(비트락비) 또는 **엔트렉티닙(로즐리트렉)**과 같은 암종 불문 치료제가 사용됩니다. 이 약물들은 담도암을 포함한 여러 암종에서 60% 이상의 높은 반응률과 지속적인 반응을 보이며 NCCN 가이드라인에 권고됩니다.6
• RET 및 ROS1 융합: **셀퍼카티닙, 프랄세티닙(RET)**이나 크리조티닙, 엔트렉티닙(ROS1) 등이 바구니형 임상시험 데이터를 근거로 NCCN 가이드라인에 포함되어 있습니다.9

표적 없는 환자를 위한 표준 2차 항암화학요법

NGS 검사에서 표적 가능한 유전자 변이가 발견되지 않은 경우, 표준 치료는 다른 기전의 세포독성 항암제로 전환됩니다.

• FOLFOX (Oxaliplatin, 5-FU, Leucovorin): ABC-06 연구를 통해 표준 2차 치료로 확립되었으며, 적극적 증상 조절 대비 OS를 유의하게 개선했습니다 (6.2개월 vs 5.3개월).66
• 리포좀 이리노테칸 + 5-FU/류코보린 (nal-IRI+5-FU/LV): 국내 주도 NIFTY 연구에서 5-FU/LV 단독 대비 PFS (7.1개월 vs 1.4개월)와 OS (8.6개월 vs 5.5개월)를 모두 크게 향상시켜 또 다른 강력한 2차 치료 옵션으로 자리매김했습니다.7
• FOLFIRI: FOLFOX와 유사한 효과를 보이는 것으로 알려져 있으며, NCCN 가이드라인에서 Category 2A로 권고 수준이 상향되었습니다.43

이처럼 2차 치료의 선택은 NGS 검사 결과에 따라 크게 달라집니다. 표적이 있는 환자는 40-50% 이상의 높은 반응률과 1년 이상의 생존 기간을 기대할 수 있는 정밀의료의 길을 걷게 되는 반면, 표적이 없는 환자는 10% 미만의 반응률과 6-8개월의 생존 기간을 목표로 하는 표준 항암치료를 받게 됩니다. 이는 NGS 검사가 환자의 예후와 치료 방향을 결정하는 가장 결정적인 분기점임을 명확히 보여줍니다.

표적	치료제 (상품명)	주요 임상시험	객관적 반응률(ORR)	전체 생존기간 중앙값(mOS)	주요 3/4등급 독성	국내 허가/급여
HER2+	자니다타맙 (지히라)	HERIZON-BTC-01	41-52%	15.5개월	설사(4.6%), 심박출률 감소(3.4%)	신속 허가 추진 중 51
HER2+	T-DXd (엔허투)	DESTINY-PanTumor02	51.4%	데이터 미성숙	호중구 감소, 빈혈, 혈소판 감소	확인 필요
FGFR2	페미가티닙 (페마자이레)	FIGHT-202	36-37%	17.5개월	고인산혈증, 저인산혈증	급여 기준 설정 59
FGFR2	푸티바티닙 (리트고비)	FOENIX-CCA2	42%	20.0개월	고인산혈증, 구내염, 피로	확인 필요
IDH1	이보시데닙 (팁소보)	ClarIDHy	2% (DCR 53%)	10.3개월	복수, 피로, 저칼륨혈증	급여 기준 설정 69
BRAF V600E	다브라페닙+트라메티닙	ROAR	51%	13.5개월	GGT 증가, 발열	확인 필요
KRAS G12C	아다그라십 (크라자티)	KRYSTAL-1	41.7%	15.1개월	피로, QT 연장	임상시험 진행 중 78

4부: 소수 전이에 대한 최신 국소 치료법

골반 전이에 대한 정위체부방사선치료 (SBRT)

환자와 같이 원격 전이가 골반이라는 단일 부위에 국한된 경우, 이를 '소수 전이(Oligometastasis)' 상태로 볼 수 있습니다. 이는 전신에 암이 퍼진 광범위 전이와는 다른, 국소 치료를 통해 질병의 경과를 바꿀 수 있는 중간 단계로 인식됩니다.87 이러한 소수 전이 상태에서 가장 효과적인 비침습적 국소 치료법 중 하나가 바로 정위체부방사선치료(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)입니다.

• SBRT의 원리: SBRT는 고도의 영상 유도 기술을 이용하여 1-5회에 걸쳐 매우 높은 선량의 방사선을 종양에만 정밀하게 조사하는 최신 방사선치료 기법입니다. 주변 정상 조직(골반 내 장, 방광 등)의 손상을 최소화하면서 종양을 완전히 파괴(절제)하는 효과를 목표로 합니다.87 이는 증상 완화를 주 목적으로 하는 기존의 완화적 방사선치료와는 개념이 다릅니다.
• 임상적 근거 및 기대 효과:

• 국소 제어율(Local Control, LC): SBRT는 뼈나 림프절 전이에 대해 1-2년 국소 제어율이 80-90% 이상에 달할 정도로 매우 효과적입니다. 즉, 치료받은 골반 부위의 종양을 높은 확률로 제거할 수 있습니다.91
• 항암치료 비적용 기간(Chemotherapy-Free Interval, CFI) 확보: 소수 전이 병변을 SBRT로 성공적으로 제거할 경우, 다음 전신 항암치료의 시작을 수개월에서 1년 이상 늦출 수 있습니다. 이 '항암치료로부터의 휴가' 기간은 환자의 삶의 질을 획기적으로 개선할 수 있는 중요한 혜택입니다.95
• 생존율 향상 가능성: SBRT는 국소 치료이지만, 전신적인 생존율 향상에도 기여할 수 있습니다. SABR-COMET과 같은 기념비적인 연구에서는 소수 전이 환자에게 SBRT를 추가했을 때 전체 생존기간이 유의하게 연장됨을 보여주었습니다 (OS 중앙값 50개월 vs 28개월).87

• 골반 부위 SBRT의 안전성: 골반은 장, 방광 등 민감한 장기가 밀집해 있어 고도의 정밀성이 요구됩니다.

• 급성 부작용: 피로, 일시적인 통증 악화, 설사, 메스꺼움 등이 발생할 수 있으나 대부분 경미(1-2등급)하고 일시적입니다.92
• 만성 부작용: 드물지만 골반뼈 골절(1.9%)이나 장, 방광의 염증, 출혈, 기능 변화 등이 발생할 수 있습니다.92 이러한 위험은 최신 기술과 숙련된 의료진을 통해 최소화할 수 있으므로, SBRT를 고려한다면 경험이 풍부한 대형 병원에서 시행하는 것이 매우 중요합니다.

• 면역항암제와의 시너지: 앱스코팔 효과(Abscopal Effect)

• 앱스코팔 효과란 국소적인 방사선치료가 면역 체계를 자극하여, 방사선을 조사하지 않은 다른 부위의 종양까지 함께 줄어드는 현상을 말합니다.102
• SBRT와 같은 고선량 방사선은 종양 세포를 파괴하며 다량의 종양 항원을 방출시켜, 마치 '체내 백신(in-situ vaccine)'과 같은 역할을 합니다.104 이 효과는 면역관문억제제와 병용했을 때 극대화되는 것으로 알려져 있습니다.103
• 따라서 1차 치료로 더발루맙과 같은 면역항암제를 사용 중인 환자에게 SBRT를 적용하는 것은 국소 제어뿐만 아니라 전신적인 면역 반응을 증강시킬 수 있다는 강력한 이론적 근거를 가집니다.

SBRT는 단순한 증상 완화 수단이 아니라, 소수 전이 환자의 질병 경과를 바꿀 수 있는 전략적 치료법입니다. 1차 치료 실패 직후 2차 치료 시작을 늦추기 위한 '가교 치료'로 사용하거나, 2차 치료와 병행하여 전신 및 국소 제어를 극대화하는 전략을 다학제팀과 심도 있게 논의해야 합니다.

5부: 통합적 지지 요법 및 삶의 질 향상

진행성 암과의 여정은 종양 자체를 치료하는 것만큼이나 치료 과정에서 발생하는 다양한 신체적, 정신적 어려움을 관리하는 것이 중요합니다. 이는 환자가 최적의 치료를 지속하고, 가능한 최상의 삶의 질을 유지하기 위한 필수적인 요소입니다.

치료 관련 부작용 관리

• 항암화학요법 유발성 말초신경병증 (CIPN): 시스플라틴과 같은 백금 계열 약물의 흔하고 고통스러운 부작용입니다.

• 증상: 손과 발에 장갑이나 양말을 신은 듯한 부위의 저림, 감각 저하, 화끈거림, 통증 등이 나타납니다.106
• 관리 (ASCO/NCCN 가이드라인): 통증 조절에 효과가 입증된 유일한 약물은 **둘록세틴(Duloxetine)**입니다.108 가바펜틴(Gabapentin) 등도 시도해 볼 수 있습니다.107 가장 중요한 것은 영구적인 신경 손상을 막기 위해 증상 발생 시 즉시 의료진에게 알리고, 원인 약물의 용량을 조절(지연, 감량, 중단)하는 것입니다.108
• 예방: 탁산 계열 항암제에 대해서는 냉각요법(cryotherapy), 즉 항암제 주입 중 특수 장갑과 양말로 손발을 차갑게 유지하는 것이 신경병증 발생을 줄이는 데 효과가 있다는 근거가 쌓이고 있습니다. 단, 옥살리플라틴(FOLFOX의 구성 성분)은 냉감각 과민을 유발하므로 적용할 수 없습니다.106

• 수족 증후군 (Hand-Foot Syndrome, HFS): 환자가 보조요법으로 사용했던 카페시타빈의 대표적인 부작용입니다.

• 증상: 손바닥과 발바닥의 붉어짐, 부기, 벗겨짐, 통증 등을 특징으로 합니다.110
• 관리 (ESMO 가이드라인): 우레아(urea) 기반 크림을 예방적으로 사용하는 것이 효과적입니다.112 최근 D-TORCH 3상 연구에서는
  국소 디클로페낙(diclofenac) 겔의 예방적 사용이 중증 HFS 발생과 카페시타빈 용량 감량 필요성을 유의하게 줄이는 것으로 나타났습니다.113 증상 발생 시에는 용량 조절, 보습제 사용, 마찰 및 열 노출 회피가 중요합니다.110

• 구내염 및 기타 독성:

• 관리 (MASCC/ISOO 가이드라인): 기본적인 구강 위생, 국소 마취제를 이용한 통증 조절, 국소 스테로이드를 이용한 염증 관리가 핵심입니다.114 표적치료제로 인한 구내염 관리 가이드라인이 2024년 8월 업데이트되었습니다.115

암 관련 피로 (Cancer-Related Fatigue, CRF) 관리

• NCCN 가이드라인: CRF는 휴식으로 회복되지 않는 극심한 피로감으로, 일상생활을 심각하게 저해합니다.117 모든 내원 시 피로도를 평가하는 것이 권장됩니다.118
• 관리: 가장 강력한 근거를 가진 중재는 신체 활동 및 운동입니다. 저강도로 시작하여 점진적으로 강도와 시간을 늘리는 것이 중요합니다.120 요가, 마사지, 침술, 인지행동치료 등도 효과적인 비약물적 중재법입니다.121

정신종양학(Psycho-Oncology)의 중요성

암의 재발 진단은 환자와 가족 모두에게 엄청난 정신적, 감정적 부담을 안겨줍니다.122 불안, 우울, 재발에 대한 두려움 등을 관리하기 위해 정신종양학 전문가의 도움이 필수적입니다. 상담, 인지행동치료, 마음챙김(mindfulness) 기반 스트레스 완화, 지지 그룹 참여 등은 환자와 가족이 힘든 여정을 헤쳐나가는 데 큰 힘이 됩니다.123

통합 종양학 (Integrative Oncology)

통합 종양학은 근거 중심의 보완 요법을 표준 암 치료와 병행하여 증상을 관리하고 삶의 질을 높이는 접근법입니다.122

• 침술: 암성 통증 자체에 대한 코크란 리뷰의 근거는 불충분하지만 127, 항암치료로 인한 오심, 구토, 안면 홍조 등의 부작용 관리에는 효과가 있다는 연구들이 있습니다.129

영양 지원 및 암성 악액질(Cachexia) 관리

• ESMO 가이드라인: 암성 악액질은 체중 감소, 근육 소실, 전신 염증을 특징으로 하는 복합 대사 증후군입니다.130 소화기암 환자에서 흔하며, 삶의 질 저하와 치료 불내성의 주요 원인이 됩니다.131
• 관리: 전문적인 영양 상담을 통한 섭취량 증가, 경구 영양 보충제(ONS) 활용, 근육량 유지를 위한 신체 활동 등 다각적인 접근이 필요합니다.130 아직 악액질 자체에 대한 승인된 약물은 없지만, 적극적인 영양 및 운동 중재가 필수적입니다.133

이러한 지지 요법은 단순히 '부가적인' 서비스가 아닙니다. 부작용을 선제적으로 관리하고 최상의 컨디션을 유지하는 것은 환자가 계획된 항암치료를 중단 없이 최적의 용량으로 받을 수 있게 하는 핵심적인 전략입니다. 통증, 피로, 우울 등은 서로 연결된 '증상 군집(symptom cluster)'을 이루는 경우가 많으므로 118, 개별 증상에 대한 단편적 접근보다는 환자 중심의 통합적 관리가 더욱 효과적입니다.

부작용	예방 전략 (근거 수준)	관리 전략 (근거 수준)	주요 가이드라인
말초신경병증(CIPN)	냉각요법 (일부 항암제)	둘록세틴 (통증 조절), 원인 약물 용량 조절	ASCO, NCCN 108
수족증후군(HFS)	국소 디클로페낙 겔, 우레아 크림	원인 약물 용량 조절, 보습제, 마찰/열 회피	ESMO 112
구내염	기본적인 구강 위생	국소 마취제, 국소 스테로이드	MASCC/ISOO 114
암 관련 피로(CRF)	-	운동/신체 활동, 인지행동치료, 요가, 침술	NCCN 120
암성 악액질	조기 영양 스크리닝	전문 영양 상담, 경구 영양 보충제, 운동	ESMO 130

6부: 미래의 지평 - 새로운 치료법과 임상시험

담도암 치료 기술은 그 어느 때보다 빠르게 발전하고 있습니다. 현재 표준 치료법을 넘어서, 가까운 미래에 새로운 희망이 될 수 있는 치료법들이 활발히 연구되고 있습니다.

차세대 항체-약물 접합체 (ADC)와 면역항암제 병용

엔허투와 같은 ADC의 성공은 새로운 ADC 개발 경쟁에 불을 붙였습니다.134 클라우딘(Claudin) 18.2, CDH17 등 새로운 표적을 겨냥한 ADC들이 개발 중이며 43, 이들을 면역항암제와 병용하는 전략이 큰 기대를 모으고 있습니다. ADC가 암세포를 사멸시키면서 면역 반응을 유도하고, 면역항암제가 그 효과를 증폭시키는 시너지 효과를 노리는 것입니다.137

새로운 면역항암제 병용요법

PD-1/PD-L1 억제제를 넘어, CTLA-4, LAG-3, TIGIT 등 다른 면역관문을 함께 차단하여 면역 저항성을 극복하려는 시도가 활발합니다.139

• CTLA-4: PD-L1 억제제인 더발루맙과 CTLA-4 억제제인 트레멜리무맙(Tremelimumab) 병용요법이 수술 후 보조요법으로 연구 중이며(ADJUBIL 임상) 142, PD-1/CTLA-4 이중특이항체인 카도닐리맙(Cadonilimab)은 1차 치료에서 GemCis와 병용하여 53.3%의 높은 반응률을 보였습니다.143

세포 치료: 새로운 차원의 개인 맞춤 치료

환자 자신의 면역세포를 유전적으로 조작하여 암을 공격하게 만드는 세포 치료는 혈액암에서 혁신을 일으켰으며, 이제 담도암과 같은 고형암 정복에 도전하고 있습니다.144

• CAR-T 세포 치료: 환자의 T세포를 추출하여 암세포 표면의 특정 항원을 인식하는 키메라 항원 수용체(Chimeric Antigen Receptor, CAR)를 발현시킨 후 다시 주입하는 치료법입니다.

• 담도암에서는 MUC1, Claudin18.2 등이 유망한 표적으로 연구되고 있습니다.146 MUC1을 표적하는 CAR-T 치료는 현재 2상 임상시험(NCT03633773)이 진행 중입니다.147

• 종양침윤림프구 (TIL) 치료: 종양 조직 내에 이미 침투해 있는 환자 자신의 T세포(TIL)를 분리하여 실험실에서 대량으로 증식시킨 후 다시 주입하는 치료법입니다.

• 최근 진행성 소화기암 환자를 대상으로 한 임상시험에서 23.5%의 반응률을 보였으며, 여기에는 담도암 환자도 포함되어 있었습니다.148 흑색종에서 TIL 치료제가 FDA 승인을 받으면서 다른 고형암으로의 확대 가능성이 열렸습니다.149

국내 임상시험 참여 정보

표준 치료에 실패했거나, 아직 급여 적용이 되지 않는 신약을 사용하고자 할 때 임상시험은 매우 중요한 치료 기회가 될 수 있습니다. 임상시험 참여는 단순히 마지막 수단이 아니라, 최신 치료를 가장 먼저 접할 수 있는 적극적인 치료 전략의 일환으로 고려되어야 합니다.

• 정보 검색: 국내에서 진행 중인 담도암 관련 임상시험은 식품의약품안전처의 의약품안전나라 임상시험 정보 또는 질병관리청의 임상연구정보서비스(CRIS), 그리고 국제적인 데이터베이스인 ClinicalTrials.gov를 통해 검색할 수 있습니다.151 '담도암', '담관암' 등의 키워드와 '대한민국'을 위치로 설정하여 검색하면 됩니다.
• 현재 진행 중인 주요 임상시험: 현재 국내에서는 새로운 PARP1 억제제(AZD8205), 렌바티닙+펨브롤리주맙 병용요법 등 다양한 신약에 대한 임상시험이 환자를 모집 중이거나 진행되고 있습니다.154 주요 대학병원 및 암센터의 종양내과 의료진이 가장 정확하고 최신의 임상시험 정보를 가지고 있으므로, 적극적인 문의가 필요합니다.

임상시험 ID	단계	치료법/약물	대상 환자군	국내 주요 기관 (예시)
NCT05978609	2상	카도닐리맙 + GemCis	1차 치료, 진행성 담도암	중국 기반 연구, 국내 참여 확인 필요 143
NCT05123482	1/2a상	AZD8205 (PARP1 억제제) 단독/병용	진행성 고형암 (담도암 코호트 포함)	서울대학교병원, 연세암병원 등 154
NCT03797326	2상	렌바티닙 + 펨브롤리주맙	1차 치료 실패 후 진행성 담도암	서울아산병원, 삼성서울병원 등 155
NCT04794699	1상	IDE397 (MAT2A 억제제)	MTAP 결손 고형암 (담도암 포함)	연세암병원, 서울아산병원 등 156

결론: 개인 맞춤형 치료 전략 수립을 위한 제언

지금까지의 분석을 종합하여, 담도암 3기 수술 및 보조 항암요법 후 골반에 재발한 환자와 가족이 앞으로의 치료 여정을 헤쳐나가기 위한 구체적이고 실행 가능한 전략을 다음과 같이 제언합니다.

1. 1차 치료로 면역항암화학요법을 확립하십시오: 현재의 글로벌 표준 치료는 더발루맙 또는 펨브롤리주맙을 젬시타빈/시스플라틴과 병용하는 것입니다. 의료진과 상의하여 이 치료법을 1차 치료로 시작하는 것이 가장 중요합니다.
2. 즉시, 포괄적인 NGS 검사를 요청하십시오: 2차 치료 전략을 결정하는 가장 중요한 단계입니다. 가능하면 새로 발생한 골반 전이 병변의 조직을 이용하여 NGS 검사를 시행하고, 만약 어렵다면 액체생검을 고려해야 합니다. 이 검사 결과가 향후 모든 치료의 방향을 결정합니다.
3. 소수 전이에 대한 SBRT 적용을 다학제팀과 논의하십시오: 골반에 국한된 전이는 SBRT의 좋은 적응증이 될 수 있습니다. 종양내과, 방사선종양학과 전문의와 함께 SBRT의 적용 가능성, 최적의 시점(1차 치료 중, 혹은 1차 치료 후), 기대 효과와 잠재적 위험에 대해 심도 깊게 논의해야 합니다.
4. NGS 결과에 기반한 2차 치료 계획을 수립하십시오: NGS 검사에서 HER2, FGFR2, IDH1, BRAF, KRAS G12C 등 표적이 발견된다면, 해당 표적치료제가 최우선 고려 대상입니다. 각 치료제의 임상 데이터, 부작용 프로파일, 국내 허가 및 급여 현황을 바탕으로 최적의 약제를 선택해야 합니다. 표적이 없다면 FOLFOX 또는 nal-IRI 기반 요법이 표준입니다.
5. 적극적인 통합 지지 요법을 병행하십시오: 말초신경병증, 수족증후군, 피로, 영양 불량 등 예상되는 부작용에 대해 선제적으로 관리하고, 정신종양학 상담과 영양 지원을 통해 환자의 신체적, 정신적 안녕을 도모해야 합니다. 이는 치료를 성공적으로 완수하기 위한 필수 조건입니다.
6. 임상시험 기회를 지속적으로 탐색하십시오: 치료의 모든 단계에서 국내에서 참여 가능한 임상시험이 있는지 의료진과 꾸준히 소통해야 합니다. 이는 표준 치료를 넘어서는 새로운 기회를 제공할 수 있습니다.

담도암의 재발은 매우 어렵고 힘든 상황임이 분명합니다. 그러나 지난 몇 년간 담도암 치료 분야에서 이룩된 과학적 진보는 눈부시며, 이는 환자에게 실질적인 희망을 제공합니다. 면역항암제의 장기 생존 데이터, 계속해서 늘어나는 표적치료제 옵션, 그리고 정밀한 국소 치료 기술의 발전은 더 이상 담도암을 불치병으로만 여기지 않게 합니다. 환자와 가족이 정확한 정보로 무장하고 다학제 의료팀과 긴밀히 협력하여 한 걸음씩 나아간다면, 이 험난한 여정 속에서도 최선의 길을 찾을 수 있을 것입니다.

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